Inschrijven

U bent van harte welkom in onze praktijk! U kunt zich inschrijven door het onderstaande inschrijfformulier in te vullen. Indien u hulp nodig heeft bij het invullen van het formulier, bel de huisartsenpraktijk.

Zodra u het inschrijfformulier verzonden heeft, neemt u vervolgens telefonisch contact op met uw oude huisarts om door te geven dat u van huisarts veranderd én toestemming geeft voor het verzenden van uw medische gegevens.

Inschrijfformulier

Vul het onderstaande formulier zo nauwkeurig mogelijk in.

Huisarts

Datum aanmelding

Geboren als

Voorletters

Voornaam

Roepnaam

Achternaam

Achternaam partner

Geboortedatum

Burgerservice nr. (BSN)

Legitimatie

Legitimatie nr.

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon 1

Telefoon 2

Verzekering

Polisnummer

Apotheek

Naam vorige huisarts

Adres vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Naam partner

Geboortedatum

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen over uw gezondheid

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?

Ja Nee

Andere zorgaanbieders, zoals de apotheek en huisartsenspoedpost, kunnen u soms beter helpen als ze uw medische gegevens van de huisarts mogen inzien. De huisarts mag deze gegevens echter alleen elektronisch uitwisselen met hen als u dat goedvindt. Deze toestemming kunt u zelf online regelen via Mitz: https://www.mijnmitz.nl

Kinderen tot 12 jaar kunnen gelijk met een ouder worden ingeschreven, oudere kinderen dienen zelf een volledig inschrijfformulier in te vullen. Klik hier om een kind tot 12 jaar toe te voegen.

Kind toevoegen

Ik ga akkoord met de

Inschrijven

Inschrijven

Inschrijfformulier

kind

Praktijknummer

Spoednummer

Receptenlijn

Huisartsenspoedpost